Gebelik ve emziklilik, fetal gelişme ve süt yapımı gereksinimleri nedeniyle anneye besinsel ihtiyaçlar yüklemektedir. Vejeteryan diyetler tüketen kişiler ile ilişkili besin öğesi alımlarına özellikle gebe ve emzikli kadınlarda çok dikkat edilmelidir. Bu; yeterli enerji, demir, çinko, kalsiyum, vitamin D, vitamin B 12 ve riboflavin alımlarını içermelidir. Bu besin öğelerinin eksiklikleri anne, bebek ya da her ikisinin de sağlık durumlarını etkilemektedir. Gebelik döneminde vejeteryan diyet uygulanması doğacak bebeğin sağlığı açısından çok önemlidir. Özellikle veganların gebelikleri sırasında karşılaştıkları en genel problemler yetersiz kilo alımı, protein, demir, kalsiyum, çinko, vitamin B 12 ve vitamin D'nin yetersiz alınmasıdır. Bu nedenle vejeteryanlar gebelik süresi boyunca ya diyetlerine eklemeler yaparak ya da preparatlarla kalsiyum, demir, çinko, vitamin B 12 ve vitamin D almalıdırlar. Gebe lato-ovo vejeteryanların beslenme durumları omnivorlarınkinden çok az farklılık gösterse de diyetleri demir içeriği yüksek besinler açısından oldukça yetersizdir. Vejeteryan annelerin bebeklerini vejeteryan olmayanlara göre daha uzun süre emzirmeleri gerekmektedir. Salgılanan süt miktarı vejeteryan ve vejeteryan olmayanlar arasında az da olsa farklılık göstermektedir. Emzikli vejeteryanlar, gebelik süresince vücut depolarından kullanılan demiri diyetsel olarak ya da preparatla mutlaka tekrar almalıdırlar . VİTAMİN D VE KALSİYUM DURUMLARI Laktasyon sırasında kalsiyum ihtiyacı artmaktadır ve vejeteryan kadınların vitamin D ve kalsiyum alımları çok düşük olabileceği için teorik olarak bu anne kemiğinin demineralizasyonu ile sonuçlanabilmektedir. Laktasyon sırasında bir vejeteryan diyet tüketiminin vitamin D ve kalsiyum homeostazı(iç dengesi) üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla 51 kadın(36 makrobiyotik diyet tüketen, 15 omnivor diyet tüketen)'ın katıldığı bir araştırma yapılmıştır. Vejeteryan kadınların 4-180 aydır, ortalama 47 aydır bir vejeteryan diyet takip etmiş oldukları bildirilmiştir. Bu kadınların serum 25 hidroksi vitamin D [25(OH)D)], 1,25-dihidroksi vitamin D [1,25(OH) 2 D] ve paratiroid hormon (PTH) konsantrasyonları ölçülmüştür ve kalsiyum alımları modifiye edilmiş bir besin tüketim sıklığı anketi ile saptanmıştır. Bu sonuçlar bir alt grup katılımcının 3 günlük diyetlerinden toplanan kalsiyum alımları ile korelasyon göstermiştir. Serum 25(OH)D konsantrasyonları vitamin D durumunun bir göstergesi olarak kullanılmıştır. 27.5 mmol/L'den düşük konsantrasyonlar vitamin D eksikliğini göstermekteydi. Kalsiyum ve fosfor homeostazını düzenleyen iki önemli hormon 1,25(OH) 2 D ve PTH'dur. Vitamin D'nin biyolojik olarak en aktif metaboliti 1,25(OH) 2 D'dir. Kalsiyum ve fosforun azalmış dolaşım konsantrasyonları ve artmış serum PTH konsantrasyonları 25(OH)D'nin 1,25(OH) 2 D'ye hidroksilasyonunu artırmaktadır. 1,25(OH) 2 D kalsiyum ve fosforun barsaklardan aktif absorbsiyonunu artırmaktadır ve bu elementlerin böbreklerde tutulumuna yol açıyor gibi görünmektedir. Serum 1,25(OH) 2 D konsantrasyonları kalsiyum durumunu değerlendirmek için kullanılmıştır ve yüksek konsantrasyonlar artmış kalsiyum ihtiyacını göstermiştir. 1,25(OH) 2 D ve PTH'nun birleşik etkisi kalsiyum ve fosforun kemikten mobilizasyonunu uyarmaktadır bu da çoğunlukla kemik demineralizasyonuna yol açmaktadır. Vitamin D ihtiyaçlarının laktasyon sırasında arttığı düşünülmemektedir. Bununla birlikte, yeterli kalsiyum durumunu korumada vitamin D'nin gerekliliği kalsiyum ihtiyacının artmış olduğu laktasyon esnasında önemlidir. Vitamin D eklenmiş besinlerin alımının azalması nedeniyle veganların güneş ışığı kullanımı sınırlıysa vitamin D eksikliği gelişme risklerinin arttığı düşünülmektedir. Bu nedenle, vejeteryan kadınlar vejeteryan olmayanlarla karşılaştırıldığında serum 25(OH)D konsantrasyonlarının daha düşük olması şaşırtıcı bir durum değildir ve laktasyondaki ve laktasyonda olmayan kadınlar arasında farklılık yoktur. Diyetle alımı dışında vitamin D'nin bir ana kaynağı da güneş ışığı varlığında ciltte egzojen olarak sentez edilmesidir. Vejeteryan ve vejeteryan olmayan kadınların serum 25(OH)D konsantrasyonları kan örneklerinin toplandığı mevsime göre karşılaştırıldığında kış ve ilkbaharda önemli farklılıklar gözlenmiştir, ancak yaz ve sonbaharda 25(OH)D konsantrasyonlarında farklılık olmaması vejeteryan kadınlarda vitamin D durumunu korumada güneş ışığına maruz kalmanın önemini vurgulamaktadır. Vejeteryan kadınların kalsiyum alımlarının vejeteryan olmayanlarınkinden önemli ölçüde düşük olduğu görülmüştür. Laktasyondaki vejeteryan kadınlarda tahmini kalsiyum alımı 486 mg/gün (265-722 mg/gün arasında değişmektedir) iken laktasyondaki vejeteryan olmayan kadınlarda ortalama 1038 mg/gün olarak saptanmıştır (346-2252 mg/gün arasında değişmektedir). Laktasyonda olmayan kadınlarda tahmini ortalama kalsiyum alımı vejeteryan ve vejeteryan olmayan gruplarda sırasıyla 340 mg/gün(203-704 mg/gün arasında değişmektedir) ve 681 mg/gün(443-1160 mg/gün arasında değişmektedir)'dür. Düşük kalsiyum alımı sonucunda gelişen muhtemel adaptasyonları gösteren, kalsiyum homeostazını düzenleyen hormonlarda farklılıklar gözlemlenmiştir. Vejeteryan kadınlar vejeteryan olmayanlarla karşılaştırıldığında daha yüksek serum 1,25(OH) 2 D konsantrasyonlarına sahip oldukları ve laktasyondaki kadınlardaki konsantrasyonların laktasyonda olmayanlara göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Serum PTH konsantrasyonlarının laktasyon durumuna bağlı olmaksızın vejeteryan kadınlarda daha yüksek olmadığı gözlenmiştir. Bu veri, düşük kalsiyumlu bir diyet ve laktasyona olan hormonal cevabın teorik olarak kalsiyum absorbsiyonunun verimliliğini artırabileceğini göstermektedir. Genellikle kemikten kalsiyum ve fosforun mobilizasyonu için hem 1,25(OH) 2 D hem de PTH'a gereksinim olduğu düşünülmektedir fakat yüksek 1,25(OH) 2 D konsantrasyonlarının kemik üzerine ters bir etkisinin olup olmadığı belli değildir. Annenin diyeti bebeği de etkileyebilmektedir. Bu çalışmada anne ve bebeğin vitamin D durumlarının ilişkili olup olmadığı belirlenememiştir, ancak daha önce sütteki vitamin D konsantrasyonlarının hem vitamin D alımı hem de anne serum konsantrasyonlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte insan sütünün vitamin D içeriği düşüktür bu durum anne tarafından yüksek alımlarda bile böyledir ve bebeğin vitamin D durumu ile ilişkili değildir. Özellikle yalnızca anne sütü ile beslenen bir bebeğin vitamin D durumu temel olarak bebeğin güneş ışığına maruz kalma derecesine göre belirlenmektedir. Vejeteryan ve vejeteryan olmayan kadınlar arasındaki kalsiyum alımı farklılıklarının bebeği etkileyip etkilemeyeceği süt kalsiyum konsantrasyonunun ölçümü ile belirlenmiştir. 14 vejeteryan 10 vejeteryan olmayan kadının sütlerinde ortalama kalsiyum konsantrasyonları sırasıyla 6.74 ± 1.07 mmol/L (27 ± 4.3 mg/dl) ve 6.96 ± 1.35 mmol/L (27.9 ± 5.4 mg/dl) olarak belirlenmiştir. Bu sonuca göre laktasyondaki kadınların kalsiyum alımı ve kalsitropik hormonal yanıtları insan sütünün kalsiyum içeriği etkilemiyor gibi görünmektedir. Bu hormonal yanıtların laktasyonda oluşturulan kalsiyum stresine yeterli adaptasyon sağlayıp bunun kemik demineralizasyonunu engelleyip engellemediği açıklanamamıştır fakat belirlenmesi gerekmektedir. VİTAMİN B12 ALIMI VE METİLMALONİK ASİT ATIMI Vejeteryan annelerde vitamin B 12 sorunu da vardır. Asyalı vejeteryanlarda vitamin B 12 ve folatın birlikte eksikliği sonucunda oluşan megaloblastik anemi insidansı İngiltere'nin ulusal ortalamasının 3 katı kadardır ve megaloblastik anemi gebelik sırasında önlenebilmektedir. Vegan annelerin sütü ile beslenen bebeklerde genellikle şiddetli nörolojik hasar ile sonuçlanan vitamin B 12 eksikliği geliştiği konusunda bir çok vaka bildirimi bulunmaktadır. Vitamin B 12 hücresel metabolizmada birkaç enzimatik reaksiyonda kofaktör olarak rol oynamaktadır ve özellikle metilmalonil-CoA'nın süksinil-CoA'ya dönüşümü için gerekmektedir. Vitamin B 12 eksikliği bu enzimatik dönüşüm işlevini engellemektedir ve metilmalonik asit (MMA) gibi ikincil metabolitlerde artış ile sonuçlanmaktadır. MMA'in idrarla atımının artması vitamin B 12 eksikliğinin bir göstergesidir. Makrobiyotik annelerin sütü ile beslenen ve vitamin B 12 eksikliği gösteren makrobiyotik bebek toplumu arasındaki sorunlar nedeniyle anne ve bebek vitamin B 12 durumu arasındaki ilişki araştırılmıştır. 2 grup anne-bebek çifti üzerinde çalışılmıştır. Bu çalışmadaki laktasyondaki 23 kadının 17'si makrobiyotik diyet, 6 tanesi ise omnivor diyet tüketmektedir. Bebeklerin ortalama yaşı 6 ay'dır ve anneler 14-137 ay(ortalama 72 ay)'dır vejeteryan diyet tükettiklerini belirtmişlerdir. Vitamin B 12 konsantrasyonlarının belirlenmesi için annelerden kan örnekleri alınmıştır. m mol/mmol kreatinin olarak belirtilen MMA düzeylerini ölçmek için anne ve bebeklerden idrar örnekleri alınmıştır. Bir alt gruptan da vitamin B 12 içeriğini ölçmek için anne sütü örnekleri alınmıştır. Anne idrarındaki MMA ile anne serum vitamin B 12 konsantrasyonları arasında ters bir ilişki bulunmuştur. Laktasyondaki kadınların laktasyonda olmayan kadınlara göre daha yüksek vitamin B 12 eksikliği prevelansına sahip olup olmadıkları bir makrobiyotik toplumda yapılan daha geniş bir çalışmada laktasyonda olmayan kadınlardan sağlanan bilgiler ile belirlenmiştir. Bu çalışmadaki 13 kadın, laktasyondaki kadınların yaşlarına benzer şekilde 2-40 yaşları arasındadırlar. Laktasyonda olmayan vejeteryan kadınların % 36'sının normal bir yetişkin için üst sınırın (>4.3 m mol/MMA/mmol kreatinin) üzerinde MMA konsantrasyonlarına sahip oldukları gözlenmiştir. Laktasyondaki kadınların % 63'ü yükselmiş MMA atımlarına sahip olmasına rağmen iki grup arasındaki farklılık chi-square analizine göre önemli bulunmamıştır. Bu nedenle bu çalışmadaki grup büyüklükleri ile vitamin B 12 eksikliği prevelansının laktasyondaki ve laktasyonda olmayan vejeteryan kadınlar arasında farklı olup olmadığı belirlenememiştir. Annelerin hiçbirinde vitamin B 12 eksikliği bulgularının bildirilmemesine rağmen düşük vitamin B 12 ve yüksek MMA atımının annedeki uzun dönemdeki nörolojik etkileri göz ardı edilmemelidir Bebeklerdeki MMA atımı anne vitamin B 12 durumu ile ilişkili bulunmuştur ve MMA atımı vejeteryan annelerin bebeklerinde vejeteryan olmayanlarınkine göre önemli derecede daha yüksek bulunmuştur. Vejeteryan annelerin sütüyle beslenen bebeklerin 17 tanesinin 6'sında (% 35) idrar MMA konsantrasyonları vejeteryan olmayan annelerin sütüyle beslenen bebeklerin MMA atımının % 95 güvenlik limitinden (48 m mol/mmol kreatinin) daha yüksek bulunmuştur. Annelerin tümünün gebelik sırasında vejeteryan diyet tüketmeleri nedeniyle bebeklerde artmış MMA atımı bulgusu, azalmış fetal vitamin B 12 depolarının uterusa yerleşmesi olasılığıyla uyumlu bulunmuştur. Sütteki düşük vitamin B 12 içeriği bebeklerdeki düşük vitamin B 12 durumunu daha da karıştırabilmektedir. Süt vitamin B 12 konsantrasyonları anne serum vitamin B 12 konsantrasyonları ile ilişkili bulunmuştur. Bebeklerdeki MMA atımı, sütteki vitamin B 12 konsantrasyonu ile ters ilişkili bulunmuştur. Ancak bu ilişki süt konsantrasyonları ortalama 362 pmol/L'den düşük olduğunda görülmüştür. Pek çok vegan diyetlerini vitamin B 12 ile desteklemeleri gerektiğinin farkındadır ancak vitamin B 12 alımları genelde çok azdır. Pek çok işlenmiş yiyecek vitamin B 12 'den zenginleştirilmiştir. Ancak bu yiyecekler etiksel vejeteryanlara zorunlu olarak kabul ettirilemezler. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Genel toplumla karşılaştırıldığında Asyalı vejeteryan toplumun daha yüksek demir eksikliği anemisi insidansına sahip olduğu görülmüştür. Bebekler ve gebe kadınlar bu konuda en hassas olan gruptur ve en yüksek insidanslar diyetlerinin ana maddesi buğdaydan çok pirinç olanlarda görülmektedir. 22 aylık Asyalı bebeklerde prevelans % 40 kadar yüksek bulunmuştur (hemoglobin <110 g/L). Bebeklerdeki demir eksikliği anemisi sütten geç kesme ile ilişkilidir. Bu ayrıca makrobiyotik vejeteryanlarda da bildirilmiştir. Bununla birlikte, temel besinleri işlenmemiş tahıldan yapılan ekmekler olan vegan ve vejeteryanlarda demir alımlarının yüksek olduğu görülmüştür. Hemoglobin konsantrasyonları Seventh-day Adventist ve İngiliz vegan ve vejeteryanlarında genellikle normal bulunmuştur. Serum ferritin konsantrasyonları doğum yapma çağındaki vejeteryan kadınlarda düşüktür ve bu durum vejeteryanlardan doğan bebeklerin daha az demir depolarına sahip olduklarını gösterebilir. Kim ve arkadaşları düşük doğum ağırlığı ve yetersiz gestasyonel ağırlığın 1. trimesterdeki anemi ile kuvvetli şekilde ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Scholl ve arkadaşları erken gebelikteki düşük ferritin konsantrasyonlarının (<12 m g/L) artmış prematüre ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Bu gruplarda gebelik sırasında demir preparatları kullanılması istenmektedir.